阿萍醫師的發聲型出走

**封面照片由好孕工作室提供

文／吳嘉苓

殘酷與無傷

「那時候我心中常有的疑問是，產婦們在待產時非常需要陪伴與協助，大部分時間卻都在待產室獨自奮鬥著，陪伴她們的只有胎兒監視器與點滴，以及不知從何幫起的焦慮伴侶。『生產』對媽媽與寶寶來說，明明是人生中重要又特殊的時刻，卻淹沒在待產室此起彼落的哀號聲中，那麼不堪，那麼令人難受。」

陳鈺萍在《生產，本該無傷》一書中，描述自己 1999 年在某醫學中心婦產科擔任住院醫師的經歷，以及當年滿滿的疑惑。

這讓我想起英國的傳奇人物 Sally Wallington（1931-2008），於 1960 年一篇開創性的讀者投書。當年她因為產後持續出血，在醫院待了六週，得以目睹各種醫院生產的「慘狀」，讓她確認生產改革的重要性。她投稿給英國的《觀察家報》（The Observer），控訴「在醫院，這些母親得忍受寂寞，忍受同理心的欠缺、隱私的欠缺、體貼的欠缺、糟糕的食物、不合理的探訪時間、冷酷無情、嚴格管控、缺乏說明、缺乏休息、剝奪與新生兒的相處、愚蠢的僵化常規、粗魯、完全無視於這些母親的個別特性與所需的心理照護」（註一）。

Sally Wallington 在讀書投書中表示，她要建立一個「防止對孕婦殘酷協會」（Society for the Prevention of Cruelty to Pregnant Women）。她收到了很多迴響，其中一封信還夾著一張五十英鎊的支票。她與一些沒有醫學或科學訓練背景的中產階級婦女，隨即成立正式組織。同伴們說協會名稱有「殘酷」一詞，可能醫界會反彈太大，於是組織名為 AIMS（Association for Improvements in the Maternity Service，改善孕產照護協會）。AIMS 剛剛慶祝成立六十週年，是半世紀來英國生育改革的重要團體。

陳鈺萍的「生產，本該無傷」，與 Sally Wallington 的「防止對產婦殘酷」，即使時隔六十年，主基調仍如此相似，令人感嘆。除了缺乏以產婦為中心的照護支持，還有更多實證醫學已經揚棄的措施，像是AIMS 在 1970 年代就已經戰過一輪的例行性「剪會陰」，仍然在台灣費力難改的清單上。台灣孕產照護的改革，不只是尚未成功，恐怕根本還在起步。陳鈺萍的力作，在此改革的浪潮，於 2021 年 5 月出版以來已經三刷，值得持續認真對話。

《生產，本該無傷》奠基於人稱阿萍醫師的生命故事，工作團隊開創性的實作，以及國內外諸多的反思與新取向。生產改革的身影很多樣，一如台灣的生育改革行動聯盟（簡稱生動盟），核心成員有的像是　Sally Wallington 歷經孕產而投入改革的媽媽，也有文字影像工作者，醫護助產人員，以及研究生產的學界朋友。而陳鈺萍堪稱全都包辦。她自己在 1970 年代是透過助產士之手在家誕生；成年後學醫、並擔任婦產科醫師，在醫療職場上與助產師相遇；自己當了媽媽，生了兩胎，有著不盡人意但終成為養分的生產經驗；跨界進入 STS 研究所，並開啟居家分娩的嘗試，之後開辦了台北市目前唯一一家助產所「好孕助產所」。

我想把這樣不尋常的歷程，稱之為「發聲型出走」。我跟黃于玲曾經以「發聲型出走」，探討 2000 年代前後台灣一群婦女採用居家分娩的行動（註二）。我們借用 Albert Hirschman 經典之作《出走、發聲與忠誠》，探討人們在面對不滿的處境，如何作為。當時台灣的生產體系，僅有醫師在醫療院所接生的單一方式。這群產婦面臨這種獨佔局面，並非換醫院或換醫師，而是找到了助產士，開創出居家分娩的新體系。這樣的出走持續進行。諶淑婷於 2017 年出版《迎向溫柔生產之路》，我在推薦序中就以「發聲型出走的進化版：在地媽媽的生產改革能量」，描述新一批新生代婦女，如何以更多樣的行動，面對主流體系而理直氣壯（註三）。然而，對執業的醫師而言，發聲型出走如何可能？要如何從主流產科體系這條滾滾大河，開出另外一條河道？

反思與行動的工具箱

陳鈺萍曾經支援過生動盟 2015 年母親節的記者會「孕產婦照護缺乏臨床指引，女人白受十大苦刑」。裡頭的「苦刑」包括灌腸、剃毛、禁食、打點滴、人工破水、只能用藥減痛、不能延遲用力、不能直立身體用力、連續監測胎心音而不能動彈、會陰被切開、壓肚子……其實不只十大。生動盟成員做了一個「常規生產經典全餐」的海報；看著斗大的灌、剃、綁、壓、減……，著實令我想起小時候想來就害怕的電影滿清十大酷刑。

生動盟的訴求是，這些「常規」，幾乎都已有國際實證研究建議，不該例行性地採用。根據婦產科界自己做的問卷調查，部分台灣產科醫師也不認同需要實施這些常規。不過，由於台灣產科界缺乏孕產照護的臨床指引，使得醫界難以建立新規範。當年這場與尤美女辦公室合辦的記者會，陳鈺萍就是生動盟邀請的受訪專家。

讀了《生產，本該無傷》才明白，這些常規正是陳鈺萍成為婦產科醫師的受訓項目，更是她生產時的實際經歷。她也大方誠實地在書中告解，說自己在住院醫師第一年曾是「推肚子」的高手，也迷惘於自己生第一胎需要剪會陰的決定。

這些書中稱之為「西式產科學典範」，人在其中要如何跳脫？書中羅列了非常多的工具箱。阿萍醫師重新看待自己由助產士在家接生的經驗；在產科實習中與新生代助產師相遇，見識不同的技法；自己生產歷經灌腸、點滴、剪會陰，有著挫折與不解，之後考察文獻，也在丹麥參訪見識醫界同行截然不同的操作；在哺乳歷程中，實踐了自行籌組知識體系的方式；（當然還有）就讀陽明科技與社會研究所累積了看到醫療世界的新觀點。

這些阿萍靈活運用的工具箱，跟孕產婦的發聲型出走有同有異。要從主流的權威知識建立新的系統，1990 年代後期的台灣婦女，最初有幾位是依據宗教理念，而阿萍醫師可以仰賴實證醫學、跨國比較，溫柔生產的幾本專書都已有中譯版。早期幾位關鍵產婦具有高文化資本，國際經驗豐富並有高學歷，有助建立論述的可信度，而阿萍醫師需要面對的是醫界的層級關係。這批特立獨行的產婦，常以自己的身體經驗來理解原有體制的問題，並驗證新理念的成果。阿萍醫師的身體經驗不只是自己挫折的孕產歷程，還有在行醫的疑惑，也藉由磨練不同的孕產照護技藝，確認實作的方向。發聲型出走的產婦不只是實踐自己的理想，也以互助的形式，為他人創造新的可能性，這包括昔日國際母乳會成員的串連，以及今日的生動盟。而阿萍醫師的行動場域在專業健康照護服務的提供，偶會出現志同道合的夥伴相挺，而她也奮力讓自己靠行的醫療院所打開不同的模式，並同時與助產師合作，創立助產所，並持續連結其他醫療專業，包括營養師、物理治療師、甚至中醫師。

書中也鮮活地呈現醫界的性別歧視，臨場感十足。包括見習期間目睹引導的主治醫師，批評女醫師只因為性別而受歡迎、批評麻煩的女病人，以及自己懷孕面對的刻板建議等等。阿萍醫師自陳，當年面對醫界權威層級一度「敢怒不敢言」（頁 47）。事隔多年，新創了孕產照護體系，發表了這本書，也許才是更基進的回應。書中也打破許多權威層級。相較於助產師常在醫院淪為助手，書中直指「助產師才是接生專家」。相較於看待新生兒的脆弱無助，書中也論證「寶寶才是自然產程的啟動者」。相較於以醫術「拯救」產婦，書中念念不忘如何在孕產歷程中豐沛女性的能量。

理念要充分實踐，不可能簡單。本書呈現的理念與實作，有的已成作者確認的知識技能，常以指引的形式呈現，例如第二章的母乳哺餵方式，以及第三章的生產計畫書。有的則一路揭露新技能的摸索痕跡，像是生產時如何面對會陰的多次辯論。更有一些靈性的探索，堪稱女巫等級的新說法—這不是隱喻，是真的引用了探討女巫的文獻。不過，最讓讀者開眼的，可能是書中的許多新實驗，那些一路指認失敗、創造力、組裝多樣知識與經驗的「作伙修補力」。

作伙修補以精進

Annemarie Mol 在《照護的邏輯》提出「修補功夫」與「作伙修補」的概念（註四）。她意圖打破「醫療持有專業有知識 vs 常民決定治療選項」的二元對立。一方面，醫療專業也不斷在進行摸索與修正。用她的話來說：「從事照護其實就是『修補功夫』。修補仰賴知識豐富、判斷精確，與技術純熟，但是還要加入專注、發明力、持續力與包容心。」她很強調給予各層照護人員－－物理治療師、醫院清潔工也都算－－一些時間與餘地，來針對改善照護進行研發。她並且特別推崇「失敗」的分享與探討，作為重要的改革資源。所以醫界書寫的傳統個案報告，即使現在已是實證醫學證據力的最低等級，卻特別能討論失敗而受 Mol 所看重。

另一方面，Mol 也提出「作伙修補」：把求診者也納入修補團隊。病患對於改革照護模式，可以一起試試看，喬喬看。病患與家人的聲音與經驗，應該也要能納入個案報告，甚至參與寫作。Mol 的金句：「照護不是執行知識與技術，而是以知識與技術進行各種實驗。」而這實驗，大家一起來。

《生產，本該無傷》記錄了多樣的修補功夫，廣納的聲音與行動還包含參與的醫療團隊、孕產婦及其伴侶。其中，第四章跟林兩傳醫師合作的「結構治療」，堪稱是最從本地知識系統發展出來的實驗。書中由林兩傳醫師撰寫「林氏結構治療」的概念，包括身體的宏觀與微觀結構如何影響健康、造成疾病。同時，若要「還原結構」以改善健康，又要以何種手法。這理念運用在孕產照護，提出如何減緩（甚至消除）陣痛，處理胎位不正，以及每次產檢都要注意的妊娠高血壓、尿蛋白、水腫等等。例如，書中提到子宮與腹壁之間的筋膜有無皺摺，是造成產痛的來由，並可以藉由事先調整筋膜系統，達到無陣痛感的可能性，就讓我感到新奇。

書中有關臀位生產不成功的「個案報告」（H 與 A 兩位孕產婦案例，約 20 頁），也許就很貼近 Mol 的倡議。書中呈現了林醫師、另一位徐姓中醫師，與阿萍醫師在待產期間的處理細節以及對話，以及最終仍得剖腹生產的失望與檢討。這種寫作方式大致貼近醫學期刊常見的「個案報告」，目的在於累積對於「異常產」的理解，以及中醫介入的可能性。相較於市面上提供許多強調醫療權威的孕產指南，這種敢於呈現失敗，揭露技術創新的摸索軌跡，是作伙修補的真意。產科即使已有黃金教科書，以及眾多基於實證醫學的指引，仍有非常多的技術值得開拓。在台灣，剖腹產率高，起碼部分也反映是異常孕產比例高，這可能有什麼樣的問題。

本書副標題關鍵字「順勢生產」，其理念也是由林兩傳醫師提出：「一種尊重、相信生命自然運作的能力。」而這相信，並非什麼都不做，包括各種對孕產身體結構的理解，以決定介入的方式。阿萍醫師也自陳是受到 STS 文獻看重傳統醫療的啟發，因此「想探索這些在產科教科書不曾出現的知識、技術與身體觀，實現自然無傷無痛的生產。」

國際上孕產照護的改革，除了指陳現況缺失之外，也積極建立創新模式。例如，由 Robbie Davis-Floyd 等醫療人類學者與助產學者所提出的 Birth Models that Work ，就列出了 23 項「施行良好的生產模式」，其中包括「創造性地運用適當的科技與模組，以能讓正常生產更順暢」，「醫事人員持續反思所作所為，以能持續努力改進」，以及「施行有實證基礎的措施」等等（註五）。施麗雯曾研究丹麥的助產界，如何積極活潑地引進、改良源自於墨西哥的 Rebozo（西班牙文的裹巾之意），做為精進陪產、減痛、調整胎位的技藝，甚至被納入全國性孕產照護的臨床指引（註六）。台灣在孕產領域挖掘傳統技藝的動力，並不多見。也因此，《生產，本該無傷》精進的觸角跨及中醫，還真讓出走的發聲，嘹亮而獨特。

邊緣成主流？

出走的動力是對主流體系不滿，但也寄望改革主流體系。阿萍醫師團隊以及生動盟的許多倡議與做法，在台灣還屬邊緣。建立新興的模式，起碼能為台灣增加孕產體系的多樣性，已是成果。有些措施由於費人力也費功夫，在現行體制上往往得以自費項目進行，也造成許多民眾使用的財務門檻。我記得在《照護的邏輯》分享會場合，就碰到醫界朋友的詢問，「作伙修補」超費時費工的，想知道荷蘭到底是施行什麼樣的健康照護系統。「作伙修補」也並非在荷蘭全面實施，還得需要全面性的體制調整，特別是給予醫療專業充分的時間與資源來進行諸多探索。

台灣的孕產體制亦然。如何看待多樣的孕產知識（有些實證醫學為何難以施行，有些邊緣但可能值得探索的新方法要如何開啟），要如何打破產科醫師獨大而納入多樣的專業人員（助產師、中醫師、營養師、物理治療師等等），生產還有哪些可能性，對於我們每一個人－－即使沒有生過、也歷經孕產而誕生為人－－的意義又可能是什麼。這些大哉問，都需要更多提神醒腦的知識辯論，在正式健康體系提供更多資源來施行與實驗，起碼也要當成是值得認真對待的問題。阿萍醫師敢於探索，我們 STS 圈來積極對唱。

註一：這段文字請見英國衛報 2008 年針對 Sally Wallington 所寫的訃聞https://www.theguardian.com/society/2008/nov/26/obituary-sally-willington-green-campaigner。

註二：吳嘉苓，黃于玲（2002），〈順從、偷渡、發聲與出走，台灣「病患」的行動分析〉，《台灣社會學》第 3 期，頁 73-117。

註三：吳嘉苓（2017），〈發聲型出走的進化版：在地媽媽的生產改革能量〉，《迎向溫柔生產之路：母嬰合力，伴侶陪同，一起跳首慢舞》（諶淑婷著），頁 10-18。台北：本事出版。

註四：Mol, Annemarie 著，吳嘉苓、陳嘉新、黃于玲、謝新誼、蕭昭君譯（2018[2006]），《照護的邏輯》。台北：左岸。

註五：Davis-Floyd, Robbie E., Lesley Barclay, Betty-Anne Daviss, and Jan Tritten (eds) (2009). Birth Models that Work. Berkeley: University of California Press.

註六：施麗雯，2021。〈後現代助產師：Rebozo在丹麥的位移與孕產照護實作的混種〉。《科技、醫療與社會》第 32 期，頁 3-66。