文／吳易澄
你可以想像有一天，你的醫生進到病房來看診，是這樣的形象嗎：那是1985年上映的電影《回到未來》，主角馬蒂回到過去，專著輻射隔離衣裝扮成外型人，用錄音帶隨身聽播放重金屬樂團Van Halen的音樂跟星際大戰達斯維德的聲音，嚇唬他父親去追未來的女友。這個瞬間閃過的畫面，來自於COVID-19疫情間的焦慮。去年疫情剛剛爆發時，同事們開始討論，萬一負壓病房發出照會單，我們應該怎麼跟病人互動呢？難道我們需要穿著兔寶寶裝，戴著面罩與N95口罩會談嗎？有沒有可能採取視訊會診呢？
視訊看診在台灣其實並不是新玩意，只是在今年COVID-19疫情爆發期間，突然成為一項新的便民措施。過去醫師進行通訊診察受限於法規，只有「偏遠地區與特殊急迫情形」才能進行。2020年，台灣的社區疫情還未爆發時，僑委會就和衛福部合作推出「健康益友」APP，以視訊方式提供遠距健康諮詢。後來國內社區疫情爆發，政府逐步開放所謂「因應COVID-19疫情之視訊診療」，民眾可以到指定院所開設的「視訊診療門診」，慢性病的病情穩定時，也可採取通訊問診來看診或拿慢性處方箋。這一連串遠端健康諮詢照護的變化，不禁讓平時只習慣在診間看診的米咖農醫生，開始有些跟距離有關的聯想。
距離的協商：有點近又不想太近
Laënnec’s masterpiece, entitled “A treatise on the diseases of the chest and on mediate auscultation”, 1819.
Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781 1826) with stethoscope.遠距醫療的技術發展，看似朝向一種縮短距離的精神來操作，但它依然有刻意拉開距離的前提。診斷工具的發明，也因應著醫療對距離的想像期待而演變。以聽診為例，古老的聽診形式，就必須要緊貼著病人的胸膛來進行。直到1818年，法國醫生Rene Laennec發明聽診器，才讓聽診得以採取有距離的方式進行。這種醫學的技術物的發明與進展，就像這個影片所看到的，朝向越遠越好的方式來進行的。下方這個影片的旁白這麼說，當聽診器發明的時候，「忌妒的老公終於可以好好睡一覺。」
這麼看來，遠距本身，也是一種保護。比方說醫師在行醫過程中總是有情感抽離的需求。所以說，自古以來，醫療本身就是不斷地在想要近一點又不想太近的曖昧之中，拿捏醫病之間的距離。疫情之下的保護措施，普遍讓讓人感受距離的拉遠。那不只是實體距離，同時也是社會距離。醫護人員將自己包得密不通風，病人看不見醫生的臉，也讓醫病關係面臨某種程度的困難。米咖農醫生的經驗是，因為疫情，必須戴著口罩跟防護面罩看診，也嘗試將病人的座位固定位置。但是每每下診，就會看到病人的椅子像長腳一般，往前進了一大步。本來以為是因為戴上防護面罩時，說話會聽不清楚，但同事告訴我，防護面罩反而讓聲音有放大效果。若不是聲音的問題，那或許就是病人主觀覺得醫病之間的距離被拉開了，需要靠近一點。
但是，隨著疫情越來越嚴峻，病人就越來越願意坐在遠處。也越來越多病人戴著面罩來看診。直到最近，一位憂鬱的病人走進診間，看到醫生誇張的防護面罩而噗哧大笑，這使人突然了解，這些裝備或許讓人變的很不自然，但也不盡然隔開了醫病之間的距離，畢竟在疫情的不安裡，醫病之間是有某種共感與相互支持的力量的。這麼說來，其實，技術本身也就不必然創造了距離。距離的感受，其實取決於醫病之間交會那當下（無論實體的或是線上的），雙方對於現實情境的理解與共識。
不過，至少在現有的技術條件下，視訊診療當然不可能取代真實的治療。即使現在有些系統開始推出透過遠端的醫療儀器讓病患自行操作，並上傳身體資料給醫生判斷；或甚至有些技術利用高速網路的條件，開發出遠端手術導航的系統，讓醫生透過系統來給予手術的建議，但這些都還無法取代治療中所需的物理性接觸。
遠距技術，未來會被回收還是超展開呢？
當疫情來時，大家紛紛走入數位世界；等疫情過去，這項政策是否會被收回呢？一旦這樣的「便民服務」確實帶來了新的利多，醫療技術不斷創新，醫病關係也受到了改變，我們還需要回到過去嗎？如果不回到過去，那麼技術的演進，究竟又會怎樣超展開呢？
可以想見，未來各樣的醫療照護科技必然更加推陳出新，來符合各越來越多情境的需求。晚近有的STS研究也提及，新興的數位醫療技術，可能帶來更多模稜兩可的狀態，也會使醫病關係當中的許多面向面臨重新的「配置」。其實不難想見，原本只是醫病在同一個時空中的互動關係，增加了某種技術物的干擾，這其中又涉及繁複的資料蒐集與運算方式，那麼在資料的解讀、知識的傳遞、醫療決策的權力的關係，就更加複雜。同時，在技術革新的同時，整個醫療的倫理、互動關係、人事組織、醫療照護系統的制度法規與產業結構，也都將面臨巨大的轉變。舉例來說，現代科技似乎彌補的醫生「在場」診療的需求，可是構成這個「在場」事實的，其實還包括了更多行動者，包括技術工程師、包括網路的基礎設施、以及各種技術物的開發商，他們讓遠距醫療成真，但也承擔讓診斷能趨於精準的責任。
從這次全球疫情如此規模龐大而遙遙無絕期的現象看來，遠距醫療的需求必然是越來越多。後疫情時代，就像線上會議或教學一樣，許多人與人的接觸，都透過技術的革新而成為一種新的日常。種種文化實作，例如宗教活動或部落儀式，也都被迫改成線上進行了。醫療本身必然要面對這樣的革新，那不僅是技術的演變，也是文化的變遷。遠距醫療並非隨著科技發達而順理成章的線性發展；它們終究會在大家不同的利基與需求中拼裝成型。然而我們還是要問，即使科技發展一日千里，我們是否就能夠縮短距離，接近真實呢？很顯然的，由於醫療技術仍仰賴於物理性的接觸，光憑視訊，當然不可能取代真實的在場診療。不過讀者可能會想問，如果治療就向精神科醫師或心理師那樣只「出一支嘴」那是不是仍可以透過網路貼近真實呢？下回，米咖農醫生會以心理治療為例，談談「又真又假」的視訊診療。
米咖農醫生
參考資料：
Bond A. Socially Distanced Medicine. JAMA. 2020;323(23):2383.
Henwood, Flis & Marent, Benjamin (2019) Understanding digital health: Productive tensions at the intersection of sociology of health and science and technology studies. Sociology of Health & Illness. Volume 41, Issue S1. P1-15
吳易澄，2019。手機醫生與網路病人：英國「遠距醫療」的省錢挑戰 (轉角國際)