組織中的意外事故

現代科技社會，公安意外經常以意想不到的方式在難以預料的地點發生。金融管理領域稱「黑天鵝」（幾乎不可能發生的重大事件）或「灰犀牛」（有可能發生的潛在危機），用在公安上意思就是，災難發生有的難以想像，有的想得到但疏忽沒注意。較難預料的例如，2010年4月風和日麗的下午，國道三號3.1公里走山崩塌，路過車輛遭掩埋；2014年7高雄地下石化管線破裂，導致市區大範圍連環氣爆；2015年2月復興航空客機墜入基隆河，必須拆堤防水門才得以讓大型機具接近救災。科學哲學常用「所有天鵝都是白的」來表達人們歸納的知識，尤其上世紀的邏輯經驗論。早期歐洲人以為天鵝都是白的，當到了南半球才發現原來有黑天鵝，歸納遭遇反例，意謂原先接受的知識是錯的，從此世界觀跟著改變。很不幸，人們對科技物的使用也是類似處境，都在錯誤中學習：一直以為慣常沿用方式是安全的，直到危機或災難發生了，才曉得有地方疏忽了，或原先使用的方式有問題，必須重新設計或訂定安全規則。攤開鐵公路和飛航交通演進史，幾乎可以說，SOP和操作手冊是用人命寫出來的。

不幸的事故就如同「絕命終結站」情節，若仔細重建事件經過，會發現多數公安意外背後的起因只是一些平凡的瑣事，環環相扣形成浩劫。據報導，2021年4月太魯閣號出軌事件，因為沒設立邊坡施工便道護欄，吊車駕駛不慎在便道轉彎處卡在樹叢，施工人員試圖用怪手拉出吊車，不料越弄越糟吊車滑入軌道，該處又是兩隧道之間轉彎處視線死角，高速列車無法及時煞停，撞入隧道內造成嚴重死傷。當然，這事件有人為錯誤在裡面。不過，組織理論學家培羅（Charles Perrow）認為，當人類的科技和組織形成各種系統，系統本身的交互作用複雜性與緊密相依特性，必然會出現事故而無從防範。他稱為「常態意外」（normal accident）。尤其高度倚賴科技的系統，只要一點點人為疏失，往往導致災難性後果。早年天災高於人禍，當工業化開始後，人禍變不斷增加，機具的撞毀、沈沒、爆炸及毒害遺留環境。如果意外已成為現代社會的常態，是否真的完全無法避免？培羅認為，組織理論研究是一把鑰匙，可以打開人為錯誤和機械故障後面的黑箱，釐清錯誤和故障背後的環境及系統性因素。

社會學家沃恩（Diane Vaughan）《挑戰者號發射決定》是科技史也是組織意外事故研究的經典。1986年挑戰者號太空梭升空爆炸畫面震撼全球，沃恩原先也和多數人一樣，認為NASA的決策管理階層違反規定做了錯事，受制於政治、成本和合約壓力，不顧工程師們對固態火箭推進器接頭（joints）的O型環在低溫無法密封的警告，執意在寒冷的天氣下發射。挑戰者號發射前，對話紀錄顯示，火箭推進器承包商Thiokol工程師建議不要發射，NASA經理略帶不滿說：「天啊，Thiokol你們希望我什麼時候發射？明年四月嗎？」後來Thiokol重開幹部會議，轉而建議發射。挑戰者號事故調查委員之一，諾貝爾物理獎得主費曼（Richard Feynman）在媒體面前表演「橡膠O型環在一杯冰水中失去彈性」，證明事故原因就是工程師憂慮的O型環低溫密封失效，就更讓人火大為何科技聖地的NASA會有一群沒擔當又無能的人當主管。不過，當沃恩從社會學角度深入研究，越覺挑戰者號事故是組織文化的問題，而不是個人錯誤或管理階層違反規定。流行見解認為NASA的承受政治經濟壓力、主管違規、溝通失靈、隱瞞掩蓋，難以解釋整個發射決定過程。

費曼的表演很有戲，但稍微想一下就會覺得納悶：橡膠O型環低溫會變硬失去彈性的道理，NASA一堆專家得要諾貝爾獎得主出來教才懂？

其實早在1970年代後期太空梭測試階段，NASA與Thiokol就知道火箭推進器接頭O型環的問題，雙方進行一連串討論和測試，後來達成共識，因為Thiokol設計了第二個O型環當作備用，所以若第一個O型環失效，第二個O型環仍可輔助起密封作用。到1980年代，太空梭正式啟用後，幾次任務中發現推進器有部分接頭產生竄漏（blow-by）現象，意味熱氣從兩個O型環竄出，威脅到接頭的穩固性。Thiokol工程師經過多次實驗檢測，認為產生竄漏的原因有很多，低溫只是其中之一，而且微調修正過後，之後幾次任務偶爾出現竄漏，有時候完全沒有。所以，1985年Thiokol呈給NASA的飛航建議：「低溫增加竄漏的可能性，太空梭下次飛行，可能出現相同竄漏現象，『狀況不是想要的，不過是可接受的』。」於是，O型環問題成為太空梭飛行的「可接受風險」。1986年挑戰者號發射前，當Thiokol以低溫為由，建議不要發射，讓NASA人員感到錯愕不解，因為低溫跟O型環的關連在前一年就已視為「可接受風險」，而且還是Thiokol同一批工程師給的建議。等於說，Thiokol工程師給了前後矛盾的建議，所以當時不發射建議立即遭到NASA管理階層的質疑。調查委員費曼就很驚訝，雙方將O型環問題視為「可接受風險」，簡直拿人命開玩笑，像在玩俄羅斯輪盤：這次飛行沒事，不代表下次飛行也沒事。

從局外人觀點看，O型環是高度危險源，沒有儘速徹底解決不可思議。但從NASA和Thiokol局內人觀點看，這些零件本來就都有風險，如同太空梭本身就是高風險的科技產物。太空梭布滿數以萬計的零件，等於有數以萬計的未知風險。也因太空梭前所未有，所以工程人員無前例可循，沒有規則可以指導他們如何操作。天空就是實驗室，他們邊學邊做。他們都瞭解，要發展太空梭，勢必要接受某種程度的風險，至於到達何種程度就得拒絕，其實沒有什麼客觀標準。事實上，太空梭首次試飛前，NASA正式表列的「可接受風險」零件就有六冊之多，O型環只是其中之一。

為何NASA會允許太空梭帶著有問題的O型環飛行？沃恩給了一個概念「脫軌常態化」（normalization of deviance）：當工程團隊將第一次出現的異常情況解釋為正常，成為可接受的風險之後，就會成為該組織工程決策的範例；人們在組織內沒有意識到其決定和行為脫軌，已經遠超出他們自己最初規範的安全界線。這些決定對組織「局外人」來說，是難以接受的極高風險，但從「局內人」眼光看，是合理且符合規定。而且，工程團隊往往對特定風險的可接受程度會越來越高，因為類似異常狀況出現越來越頻繁，而每次太空梭又安全返航，更加深團隊自認這類異常是可掌控的信心；除非異常狀況大到沒辦法忽視，或有人提出無法反駁的量化證據，否則團隊依然會依循之前的工程決定。用孔恩（Thomas Kuhn）的話來說：NASA在一個幾乎不受質疑的既有典範（paradigm）下工作，典範頑固且不易更改，工程人員不會因遭遇幾個異例就揚棄典範，除非異例（O型環侵蝕、竄漏…）多到讓工程團隊感到困擾，否則既有典範（O型環為可接受風險）難以推翻。即使有新進人員發現異常潛在風險，也會在安全無事的結果之後，或與前輩討論過程中，體認到「這就是我們工作方式」而融入組織文化的典範中。遺憾的是，這類「典範」往往都要等到災難（反例）發生後才會遭反駁。

如何避免將異常高風險當正常的「脫軌常態化」問題？1986年挑戰者號事故發生之際，NASA內部至少就有三個安全監督單位及安管程序監控著，都無法阻止悲劇發生。所以沃恩認為，由不屬於該組織的局外人組成獨立監督單位，是比較有效的作法。因為局外人能引進與該組織文化不一致的觀點，不會陷入「當局者迷」看不出問題所在。不過後來她承認要解決這問題不容易。因為NASA歷經各方建議改善後，2003年還是發生哥倫比亞號返航解體事故。有如悲劇重演。這次事故是太空梭絕熱泡棉碎片問題，早在1981年就已觀察到，與O型環一樣，問題都存在已久，都曾有工程師提出警示，也都被當成可接受風險。

哥倫比亞號事故發生後，就有媒體和讀者（包括NASA內部人員）透過各種管道告知沃恩，她1996年的著作《挑戰者號發射決定》看法與哥倫比亞事故有極強烈關連。沃恩也因《挑戰者號發射決定》開創性且令人信服的分析，受延攬擔任哥倫比亞號太空梭事故調查委員會（Columbia Accident Investigation Board, CAIB）成員，釐清事故的社會性因素，並撰寫CAIB調查報告第一冊（主報告）第八章〈歷史即原因〉（History As Cause: Columbia and Challenger）。CAIB的主席和成員都讀過沃恩著作，他們決定調查報告中的三章鎖定「社會原因」，分別探討NASA政治及制度、意外的組織原因、決策歷史等三個面向。NASA先前處理挑戰者號事故方式，如同其他一般組織，就是將負責人革職並換人。沃恩認為，只要組織文化不改變，就算換另一批經理和工程師，人為錯誤的悲劇仍遲早發生。

沃恩因社會學家身份擔任CAIB調查研究員，他以自身研究專長和經歷主張，人文社會學者尤其受過民族誌（ethnography）訓練的社會學家及人類學家，能夠對組織機構的改造做出貢獻。人文社會學者的著作、分析和諮詢，有助於組織文化進行有效變革，扭轉脫軌常態化的趨勢。比如：分析組織問題的社會根源；為解決這些社會原因的策略提供建議；在實施組織變更之前，研究變更後對組織系統的影響，幫助防止意外發生。沃恩《挑戰者號發射決定》出版後，成了各界眼中事故研究專家。許多機構都來找她做組織改良的諮詢，包括美國空軍及潛艇部隊、原子能工業、IBM和醫院部門。

組織意外往往出了事問題才浮現，這意味在還沒出事時，問題就一直潛藏在組織內。哲學家和社會學家常說：正常時沒人問「為什麼」，出事了才問「為什麼」；許多地方沒出事時就該問「為什麼？」。意思是，沒出事的組織機構也應該以事故調查的精神去稽查監督，或運用組織理論體檢後給予改善建議，特別是涉及公共安全的事業。台鐵太魯閣事故，從原本看似純粹包商疏失，隨案情深入挖出一堆違法和台鐵監督失職的問題。可以想見，台鐵內部早已潛藏許多高風險問題，「鐵道邊施工便道無護欄」僅是其一，如同NASA把O型環和絕熱泡棉碎片當作「可接受風險」：很多次都沒事，一有事就是災難。規定需做便道護欄，但包商及台鐵人員施工每天經過並不在意，（如果有）安全監督人員顯然也沒注意到無護欄，這樣的異常情況沒人看出來，凸顯同屬台鐵文化「局內人」的盲點，也顯示台鐵文化忽視工程安全。太魯閣事故前一個半月，台東道班人員遭維修車追撞，造成兩死一傷，就已出現工安風險的信號。

作者：戴東源

參考資料：

Vaughan, Diane. (1996). The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA. Chicago: University of Chicago Press.

CAIB. (2003). Report, 6 vols.: vol. 1.

https://www.nasa.gov/columbia/home/CAIB_Vol1.html

孔恩（1994）《科學革命的結構》，傅大為、程樹德、王道還合譯，台北：遠流。

培羅（2001）《當科技變成災難：與高風險系統共存》，蔡承志譯，台北：商周。

費曼（1995）《你管別人怎麼想：科學奇才費曼博士》第二部份，尹萍、王碧譯，台北：天下文化。

戴東源，〈回顧挑戰者號發射決定〉，（部分文字摘自此文）