阿萍醫師的發聲型出走

**封面照片由好孕工作室提供

文/吳嘉苓

殘酷與無傷

「那時候我心中常有的疑問是,產婦們在待產時非常需要陪伴與協助,大部分時間卻都在待產室獨自奮鬥著,陪伴她們的只有胎兒監視器與點滴,以及不知從何幫起的焦慮伴侶。『生產』對媽媽與寶寶來說,明明是人生中重要又特殊的時刻,卻淹沒在待產室此起彼落的哀號聲中,那麼不堪,那麼令人難受。」

陳鈺萍在《生產,本該無傷》一書中,描述自己 1999 年在某醫學中心婦產科擔任住院醫師的經歷,以及當年滿滿的疑惑。

這讓我想起英國的傳奇人物 Sally Wallington(1931-2008),於 1960 年一篇開創性的讀者投書。當年她因為產後持續出血,在醫院待了六週,得以目睹各種醫院生產的「慘狀」,讓她確認生產改革的重要性。她投稿給英國的《觀察家報》(The Observer),控訴「在醫院,這些母親得忍受寂寞,忍受同理心的欠缺、隱私的欠缺、體貼的欠缺、糟糕的食物、不合理的探訪時間、冷酷無情、嚴格管控、缺乏說明、缺乏休息、剝奪與新生兒的相處、愚蠢的僵化常規、粗魯、完全無視於這些母親的個別特性與所需的心理照護」(註一)。

Sally Wallington 在讀書投書中表示,她要建立一個「防止對孕婦殘酷協會」(Society for the Prevention of Cruelty to Pregnant Women)。她收到了很多迴響,其中一封信還夾著一張五十英鎊的支票。她與一些沒有醫學或科學訓練背景的中產階級婦女,隨即成立正式組織。同伴們說協會名稱有「殘酷」一詞,可能醫界會反彈太大,於是組織名為 AIMS(Association for Improvements in the Maternity Service,改善孕產照護協會)。AIMS 剛剛慶祝成立六十週年,是半世紀來英國生育改革的重要團體。

陳鈺萍的「生產,本該無傷」,與 Sally Wallington 的「防止對產婦殘酷」,即使時隔六十年,主基調仍如此相似,令人感嘆。除了缺乏以產婦為中心的照護支持,還有更多實證醫學已經揚棄的措施,像是AIMS 在 1970 年代就已經戰過一輪的例行性「剪會陰」,仍然在台灣費力難改的清單上。台灣孕產照護的改革,不只是尚未成功,恐怕根本還在起步。陳鈺萍的力作,在此改革的浪潮,於 2021 年 5 月出版以來已經三刷,值得持續認真對話。

《生產,本該無傷》奠基於人稱阿萍醫師的生命故事,工作團隊開創性的實作,以及國內外諸多的反思與新取向。生產改革的身影很多樣,一如台灣的生育改革行動聯盟(簡稱生動盟),核心成員有的像是 Sally Wallington 歷經孕產而投入改革的媽媽,也有文字影像工作者,醫護助產人員,以及研究生產的學界朋友。而陳鈺萍堪稱全都包辦。她自己在 1970 年代是透過助產士之手在家誕生;成年後學醫、並擔任婦產科醫師,在醫療職場上與助產師相遇;自己當了媽媽,生了兩胎,有著不盡人意但終成為養分的生產經驗;跨界進入 STS 研究所,並開啟居家分娩的嘗試,之後開辦了台北市目前唯一一家助產所「好孕助產所」。

我想把這樣不尋常的歷程,稱之為「發聲型出走」。我跟黃于玲曾經以「發聲型出走」,探討 2000 年代前後台灣一群婦女採用居家分娩的行動(註二)。我們借用 Albert Hirschman 經典之作《出走、發聲與忠誠》,探討人們在面對不滿的處境,如何作為。當時台灣的生產體系,僅有醫師在醫療院所接生的單一方式。這群產婦面臨這種獨佔局面,並非換醫院或換醫師,而是找到了助產士,開創出居家分娩的新體系。這樣的出走持續進行。諶淑婷於 2017 年出版《迎向溫柔生產之路》,我在推薦序中就以「發聲型出走的進化版:在地媽媽的生產改革能量」,描述新一批新生代婦女,如何以更多樣的行動,面對主流體系而理直氣壯(註三)。然而,對執業的醫師而言,發聲型出走如何可能?要如何從主流產科體系這條滾滾大河,開出另外一條河道?

 

反思與行動的工具箱

生動盟於 2015 年母親節前夕舉行記者會。陳鈺萍醫師(左一)以專家身份受邀出席。

陳鈺萍曾經支援過生動盟 2015 年母親節的記者會「孕產婦照護缺乏臨床指引,女人白受十大苦刑」。裡頭的「苦刑」包括灌腸、剃毛、禁食、打點滴、人工破水、只能用藥減痛、不能延遲用力、不能直立身體用力、連續監測胎心音而不能動彈、會陰被切開、壓肚子……其實不只十大。生動盟成員做了一個「常規生產經典全餐」的海報;看著斗大的灌、剃、綁、壓、減……,著實令我想起小時候想來就害怕的電影滿清十大酷刑。

生動盟的訴求是,這些「常規」,幾乎都已有國際實證研究建議,不該例行性地採用。根據婦產科界自己做的問卷調查,部分台灣產科醫師也不認同需要實施這些常規。不過,由於台灣產科界缺乏孕產照護的臨床指引,使得醫界難以建立新規範。當年這場與尤美女辦公室合辦的記者會,陳鈺萍就是生動盟邀請的受訪專家。

讀了《生產,本該無傷》才明白,這些常規正是陳鈺萍成為婦產科醫師的受訓項目,更是她生產時的實際經歷。她也大方誠實地在書中告解,說自己在住院醫師第一年曾是「推肚子」的高手,也迷惘於自己生第一胎需要剪會陰的決定。

這些書中稱之為「西式產科學典範」,人在其中要如何跳脫?書中羅列了非常多的工具箱。阿萍醫師重新看待自己由助產士在家接生的經驗;在產科實習中與新生代助產師相遇,見識不同的技法;自己生產歷經灌腸、點滴、剪會陰,有著挫折與不解,之後考察文獻,也在丹麥參訪見識醫界同行截然不同的操作;在哺乳歷程中,實踐了自行籌組知識體系的方式;(當然還有)就讀陽明科技與社會研究所累積了看到醫療世界的新觀點。

這些阿萍靈活運用的工具箱,跟孕產婦的發聲型出走有同有異。要從主流的權威知識建立新的系統,1990 年代後期的台灣婦女,最初有幾位是依據宗教理念,而阿萍醫師可以仰賴實證醫學、跨國比較,溫柔生產的幾本專書都已有中譯版。早期幾位關鍵產婦具有高文化資本,國際經驗豐富並有高學歷,有助建立論述的可信度,而阿萍醫師需要面對的是醫界的層級關係。這批特立獨行的產婦,常以自己的身體經驗來理解原有體制的問題,並驗證新理念的成果。阿萍醫師的身體經驗不只是自己挫折的孕產歷程,還有在行醫的疑惑,也藉由磨練不同的孕產照護技藝,確認實作的方向。發聲型出走的產婦不只是實踐自己的理想,也以互助的形式,為他人創造新的可能性,這包括昔日國際母乳會成員的串連,以及今日的生動盟。而阿萍醫師的行動場域在專業健康照護服務的提供,偶會出現志同道合的夥伴相挺,而她也奮力讓自己靠行的醫療院所打開不同的模式,並同時與助產師合作,創立助產所,並持續連結其他醫療專業,包括營養師、物理治療師、甚至中醫師。

(照片:好孕工作室提供)

書中也鮮活地呈現醫界的性別歧視,臨場感十足。包括見習期間目睹引導的主治醫師,批評女醫師只因為性別而受歡迎、批評麻煩的女病人,以及自己懷孕面對的刻板建議等等。阿萍醫師自陳,當年面對醫界權威層級一度「敢怒不敢言」(頁 47)。事隔多年,新創了孕產照護體系,發表了這本書,也許才是更基進的回應。書中也打破許多權威層級。相較於助產師常在醫院淪為助手,書中直指「助產師才是接生專家」。相較於看待新生兒的脆弱無助,書中也論證「寶寶才是自然產程的啟動者」。相較於以醫術「拯救」產婦,書中念念不忘如何在孕產歷程中豐沛女性的能量。

理念要充分實踐,不可能簡單。本書呈現的理念與實作,有的已成作者確認的知識技能,常以指引的形式呈現,例如第二章的母乳哺餵方式,以及第三章的生產計畫書。有的則一路揭露新技能的摸索痕跡,像是生產時如何面對會陰的多次辯論。更有一些靈性的探索,堪稱女巫等級的新說法—這不是隱喻,是真的引用了探討女巫的文獻。不過,最讓讀者開眼的,可能是書中的許多新實驗,那些一路指認失敗、創造力、組裝多樣知識與經驗的「作伙修補力」。

作伙修補以精進

Annemarie Mol 在《照護的邏輯》提出「修補功夫」與「作伙修補」的概念(註四)。她意圖打破「醫療持有專業有知識 vs 常民決定治療選項」的二元對立。一方面,醫療專業也不斷在進行摸索與修正。用她的話來說:「從事照護其實就是『修補功夫』。修補仰賴知識豐富、判斷精確,與技術純熟,但是還要加入專注、發明力、持續力與包容心。」她很強調給予各層照護人員--物理治療師、醫院清潔工也都算--一些時間與餘地,來針對改善照護進行研發。她並且特別推崇「失敗」的分享與探討,作為重要的改革資源。所以醫界書寫的傳統個案報告,即使現在已是實證醫學證據力的最低等級,卻特別能討論失敗而受 Mol 所看重。

另一方面,Mol 也提出「作伙修補」:把求診者也納入修補團隊。病患對於改革照護模式,可以一起試試看,喬喬看。病患與家人的聲音與經驗,應該也要能納入個案報告,甚至參與寫作。Mol 的金句:「照護不是執行知識與技術,而是以知識與技術進行各種實驗。」而這實驗,大家一起來。

《生產,本該無傷》記錄了多樣的修補功夫,廣納的聲音與行動還包含參與的醫療團隊、孕產婦及其伴侶。其中,第四章跟林兩傳醫師合作的「結構治療」,堪稱是最從本地知識系統發展出來的實驗。書中由林兩傳醫師撰寫「林氏結構治療」的概念,包括身體的宏觀與微觀結構如何影響健康、造成疾病。同時,若要「還原結構」以改善健康,又要以何種手法。這理念運用在孕產照護,提出如何減緩(甚至消除)陣痛,處理胎位不正,以及每次產檢都要注意的妊娠高血壓、尿蛋白、水腫等等。例如,書中提到子宮與腹壁之間的筋膜有無皺摺,是造成產痛的來由,並可以藉由事先調整筋膜系統,達到無陣痛感的可能性,就讓我感到新奇。

書中有關臀位生產不成功的「個案報告」(H 與 A 兩位孕產婦案例,約 20 頁),也許就很貼近 Mol 的倡議。書中呈現了林醫師、另一位徐姓中醫師,與阿萍醫師在待產期間的處理細節以及對話,以及最終仍得剖腹生產的失望與檢討。這種寫作方式大致貼近醫學期刊常見的「個案報告」,目的在於累積對於「異常產」的理解,以及中醫介入的可能性。相較於市面上提供許多強調醫療權威的孕產指南,這種敢於呈現失敗,揭露技術創新的摸索軌跡,是作伙修補的真意。產科即使已有黃金教科書,以及眾多基於實證醫學的指引,仍有非常多的技術值得開拓。在台灣,剖腹產率高,起碼部分也反映是異常孕產比例高,這可能有什麼樣的問題。

本書副標題關鍵字「順勢生產」,其理念也是由林兩傳醫師提出:「一種尊重、相信生命自然運作的能力。」而這相信,並非什麼都不做,包括各種對孕產身體結構的理解,以決定介入的方式。阿萍醫師也自陳是受到 STS 文獻看重傳統醫療的啟發,因此「想探索這些在產科教科書不曾出現的知識、技術與身體觀,實現自然無傷無痛的生產。」

(照片:好孕工作室提供)

國際上孕產照護的改革,除了指陳現況缺失之外,也積極建立創新模式。例如,由 Robbie Davis-Floyd 等醫療人類學者與助產學者所提出的 Birth Models that Work ,就列出了 23 項「施行良好的生產模式」,其中包括「創造性地運用適當的科技與模組,以能讓正常生產更順暢」,「醫事人員持續反思所作所為,以能持續努力改進」,以及「施行有實證基礎的措施」等等(註五)。施麗雯曾研究丹麥的助產界,如何積極活潑地引進、改良源自於墨西哥的 Rebozo(西班牙文的裹巾之意),做為精進陪產、減痛、調整胎位的技藝,甚至被納入全國性孕產照護的臨床指引(註六)。台灣在孕產領域挖掘傳統技藝的動力,並不多見。也因此,《生產,本該無傷》精進的觸角跨及中醫,還真讓出走的發聲,嘹亮而獨特。

邊緣成主流?

出走的動力是對主流體系不滿,但也寄望改革主流體系。阿萍醫師團隊以及生動盟的許多倡議與做法,在台灣還屬邊緣。建立新興的模式,起碼能為台灣增加孕產體系的多樣性,已是成果。有些措施由於費人力也費功夫,在現行體制上往往得以自費項目進行,也造成許多民眾使用的財務門檻。我記得在《照護的邏輯》分享會場合,就碰到醫界朋友的詢問,「作伙修補」超費時費工的,想知道荷蘭到底是施行什麼樣的健康照護系統。「作伙修補」也並非在荷蘭全面實施,還得需要全面性的體制調整,特別是給予醫療專業充分的時間與資源來進行諸多探索。

台灣的孕產體制亦然。如何看待多樣的孕產知識(有些實證醫學為何難以施行,有些邊緣但可能值得探索的新方法要如何開啟),要如何打破產科醫師獨大而納入多樣的專業人員(助產師、中醫師、營養師、物理治療師等等),生產還有哪些可能性,對於我們每一個人--即使沒有生過、也歷經孕產而誕生為人--的意義又可能是什麼。這些大哉問,都需要更多提神醒腦的知識辯論,在正式健康體系提供更多資源來施行與實驗,起碼也要當成是值得認真對待的問題。阿萍醫師敢於探索,我們 STS 圈來積極對唱。

 


註一:這段文字請見英國衛報 2008 年針對 Sally Wallington 所寫的訃聞https://www.theguardian.com/society/2008/nov/26/obituary-sally-willington-green-campaigner。

註二:吳嘉苓,黃于玲(2002),〈順從、偷渡、發聲與出走,台灣「病患」的行動分析〉,《台灣社會學》第 3 期,頁 73-117。

註三:吳嘉苓(2017),〈發聲型出走的進化版:在地媽媽的生產改革能量〉,《迎向溫柔生產之路:母嬰合力,伴侶陪同,一起跳首慢舞》(諶淑婷著),頁 10-18。台北:本事出版。

註四:Mol, Annemarie 著,吳嘉苓、陳嘉新、黃于玲、謝新誼、蕭昭君譯(2018[2006]),《照護的邏輯》。台北:左岸。

註五:Davis-Floyd, Robbie E., Lesley Barclay, Betty-Anne Daviss, and Jan Tritten (eds) (2009). Birth Models that Work. Berkeley: University of California Press.

註六:施麗雯,2021。〈後現代助產師:Rebozo在丹麥的位移與孕產照護實作的混種〉。《科技、醫療與社會》第 32 期,頁 3-66。

 

涵多路專欄

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